You are hereЧто такое рак почки / Лапароскопическая нефрэктомия первые результаты

Лапароскопическая нефрэктомия первые результаты


И.В. Феофилов, В.И. Исаенко, Т.Н. Моисеенко, Ю.В. Чикинев Новосибирск

Лапароскопические операции приобретают все большее значение в урологии. Эти высокотехнологичные вмешательства, благодаря своей малотравматичности и высокой эффективности, являются хорошей альтернативой традиционным открытым операциям. С внедрением современного эндоскопического оборудования значительно возрос интерес к лапароскопической нефрэктомии (ЛНЭ).

В урологическом отделении Новосибирской областной клинической больницы выполнено 93 ЛНЭ у 82 пациентов. Три операции сочетались с резекцией мочевого пузыря, три с холецистэктомией, две с удалением кистомы яичника, одна с адреналэктомией с противоположной стороны. Женщин было несколько больше, возраст от 15 до 77 лет (средний 57,86 ± 11,37). У 63 больных ЛНЭ выполнена по поводу рака почки (в том числе у 17 нефрадреналэктомия в связи с локализацией опухоли в верхнем поюсе), у 2 больных по поводу коралловидного камня, у 4 с терминальным гидронефрозом, у 3 с вторичносморщенной почкой, у 11 с терминальной хронической почечной недостаточностью одномоментно выполнена билатеральная ЛНЭ.

Размер опухоли почки варьировал от 2 до 10 см. Почки с коралловидным камнем, терминальным гидронефрозом и вторично-сморщенные почки были нефункционирующими. Перед операцией проводилось стандартное обследование, в том числе УЗИ, урография, КТ, СКТ, МРТ, РРГ.

При операциях использовалась видеостойка, включающая в себя ЖКмонитор, инсуфлятор, источник света, помпу, электрохирургические аппараты «Аутоком» и «ЛигаШу», набор лапароскопических инструментов.

Операция выполнялась в положении на здоровом боку с опущенным головным и ножным концом стола, при билатеральной ЛНЭ пациент после выполнения нефрэктомии с одной стороны переворачивался на другой бок. Троакара устанавливались: центральный № 10 в 21 (22,8%) случае сразу выше пупка, в остальных латеральнее пупка со стороны поражения на 4-5 см, № 13 в подвздошной области, в подреберье справа два № 10, слева один № 5, иногда дополнительно устанавливался троакар № 5 в мезогастрии. Первый троакар в подавляющем большинстве случаев вводился после создания через иглу Вериша пневмоперитонеума, только в пяти случаях для установки троакара использовался прикладной доступ в подвздошной области послойно разрезом до 5 см осуществлялся доступ в брюшную полость, устанавливался троакар, рана вокруг которого ушивалась через все слои, установка остальных троакаров осуществлялась под видеоконтролем. Такой доступ исключает повреждение органов брюшной полости в случаях наличия в анамнезе больших или многократных операций на органах брюшной полости, приводящих к развитию выраженных спаек.

После вскрытия париетальной брюшины вдоль линии Тольда и выделения мочеточника, осуществляется подход к почечной ножке (мелкие сосуды, гонадная и надпочечниковые вены чаще всего коагулируются и пересекаются ЛигаШу, при необходимости накладываются клипсы). Выделение и лигирование почечной ножки является основным и наиболее важным этапом ЛНЭ. Мы использовали несколько способов: раздельное пересечение артерии инструментом ЛигаШу с предварительным наложением 1-2 клипс или без клипирования, на вену накладывался линейный сшивающе-рассекающий аппарат 35 мм; одномоментное отсечение почечных артерии и вены с помощью линейного сшивающе-рассекающего аппарата 35 мм.

После выделения всей почки, отсечения мочеточника ЛигаШу препарат помещался в пластиковый контейнер для извлечения органов. При опухолях почка выделялась в пределах фасции Герота и региональной жировой клетчаткой. После ревизии и санации забрюшинного пространства и брюшной полости троакары удалялись. Место стояния подвздошного троакара расширялось до 5 см, почка в контейнере извлекалась, рана послойно ушивалась до дренажа, если последний не был установлен через троакар.

Результаты операций оценивались по длительности, характеру интраи послеоперационных осложнений, использованию анальгетиков, необходимости лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, сроках реабилитации.

Продолжительность ЛНЭ составила 70-235 мин. (среднее 121,45±33,85) без учета симультантных операций и переворота на другой бок. Понятно, что длительность операции сокращается с приобретением необходимого опыта. Так, при сравнении средней длительности первых 10 (174,48±24,57 мин) и последних 10 (98,34±26,73 мин) оперативных вмешательств, продолжительность уменьшилась почки в 2 раза (1,77). По нашему мнению, на сокращение длительности операции также влияет надежность инструментов и оборудования и способ лигирования почечной ножки.

При ЛНЭ мы наблюдали 14 (15,05%) серьезных и незначительных осложнений. Интраоперационные кровотечения 3 (3,22%), в двух случаях потребовавшие конверсии (повреждение полой вены ушита и добавочной артерии отвязана), в одном купировано лапароскопически (краевое ранение ветви селезеночной вены клипирована). Одно (1,07%) кровотечение в раннем послеоперационном периоде, когда через 30 мин. после окончания операции и поворота пациентки на спину по дренажу одномоментно выделилось до 600 мл. крови была расширена рана, через который извлекалась почка, при ревизии неполное заваривание почечной артерии наложено две клипсы. Средняя кровопотеря составила 118,17±257,52 мл (от 0 до 1900 мл). Гематомы в области стояния троакаров 2 (2,14%), не потребовавшие проведения специальных мероприятий. Подкожная эмфизема 1 (1,07%), купировалась самостоятельно в течение суток. Перфорация диафрагмы (была прожжена при неоднократных попытках коагуляции кровоточащего сосуда) и развитие пневмоторакса во время выделения верхнего полюса правой почки 1 (1,07%), в связи с нарастанием гиперкапнии выполнена конверсия, типичная нефрэктомия, ушивание диафрагмы с выведением плеврального дренажа на вакуум-аспирацию через контрапертуру. Длительная (больше 3 суток) лимфорея по дренажу 5 (5,37%), купирована самостоятельно. Нагноение послеоперационной раны 1 (1,07%), заживление вторичным натяжением. Необходимо отметить, что большинство осложнений пришлось на первые 50 операций.

В послеоперационном периоде только у 57 (69,5%) пациентов потребовалось однои двухкратное применение наркотических анальгетиков, в остальных случаях достаточным было обезболивание трамадолом или кетанолом.

Несмотря на достаточно возрастную категорию пациентов, имеющих сопутствующую патологию, только пять (6,1%) пациентов в течение суток проходили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Активизация пациентов наступала в течение суток. Послеоперационный койко-день 8,67.

Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия при самой разной патологии почки является малотравматичной, высокоэффективной операцией.