You are hereЧто такое рак почки / Рак почки (интервью онкоуролога Шадёркиной В. А. для РБК)

Рак почки (интервью онкоуролога Шадёркиной В. А. для РБК)


1. Насколько распространен рак почки? Влияет ли на заболеваемость пол, возраст, раса пациента?

Рак почки (почечно-клеточный рак - ПКР) – достаточно распространенное онкоурологическое заболевание, оно занимает 10 место в структуре всех онкологической патологии. Согласно данным Национального института рака (США), наибольшая частота рака почки отмечается в таких странах, как США, Канада, Северная Европа, Австралия и Новая Зеландия. Наиболее низкая частота рака почки – в странах Азии: Тайланде, Китае и на Филиппинах. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Возраст пациентов обычно 40-70 лет, хотя встречаются пациенты и более раннего возраста.

2. По статистическим данным мужчины чаще заболевают ПКР, чем женщины. С чем это связано?

Замечено, что рак почки наиболее часто встречается у курильщиков, у людей, занятых на резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов. Вероятно, в этой категории людей больше мужчин. Однако, это лишь предположение.

3. Действительно ли рак почки возникает из-за сбоя работы иммунной системы?

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, окончательно этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна.

4. Как влияют на заболеваемость раком почки образ жизни, вредные профессиональные факторы, принимаемые лекарственные препараты, гемодиализ? Есть ли генетическая предрасположенность к раку почки?

В настоящее время онкоурологам известны следующие факты:

  • Курение – повышает риск развития рака почки на 30-60% у курящих людей по сравнению с некурящим населением.
  • Ожирение – приводит к увеличению частоты рака почки на 30%.
  • Диеты – овощи и фрукты снижают риск, высокотемпературная обработка мяса – повышает. Канцерогенным действием, вероятно, обладают не сами продукты, а вещества, образующиеся в процессе кулинарной обработки.
  • Профессиональные факторы (кадмий, ртуть и т.д.) – увеличивают риск развития рака почки.
  • Лекарственное лечение (гипотензивные средства, диуретики, амфетамины, фенацитин) увеличивают риск развития рака почки.
  • Гемодиализ - отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
  • Болезнь фон Гиппеля-Линдау – это заболевание, связанное с нарушением гена VHL и развитием ангиом, гемангиобластом, кист и рака почки. Нарушение гена носит чаще наследственный характер.

5. Какова выживаемость при раке почки?

  • Пятилетняя выживаемость при стадии T1-T2 составляет 70% — 90%, при Т3-Т4 - 15%-20%.
  • При поражении лимфоузлов пятилетняя выживаемость — 5% — 30%, десятилетняя — 0%- 5%.
  • При наличии метастазов более 50% пациентов погибает в течение первого года, пятилетняя выживаемость таких пациентов составляет 5% — 30%, десятилетняя — 0% — 5%.

6. Каков прогноз по заболеваемости раком почки в России на ближайшие 3-5-8 лет?

Ежегодно в России заболевает раком почки около 16000 человек. Прогноз сделать несложно.

7. Возможно ли предотвратить возникновение рака почки?

Можно только снизить риск развития рака почки – исключить курение, снизить вес, свести к минимуму вредные внешние факторы, в том числе и производственные, правильно питаться.

8. Каков прогноз ежегодного роста заболевания ПКР ( % ). Каковы факторы роста ПКР?

Согласно данным статистики, рак почки занял 1-е место среди всех злокачественных новообразований по темпам прироста заболеваемости за 1998-2008 годы. Показатель составил 41,35%, то есть имеет место повышение заболеваемости раком почки в России в 2 раза. Среднегодовой темп прироста был определен как 3,52% для рака почки. Эта цифра в 2,5 раза выше, чем для других опухолей.

9. Существует ли эффективное лечение рака почки?

Эффективность лечения зависит от стадии, распространенности процесса, гистологического типа опухоли, наличия или отсутствия метастазов и поражения лимфоузлов. Вид терапии выбирается лечащим врачом на основании этих данных индивидуально для каждого пациента. Каждый из этих методов может быть эффективным в определенных случаях.

10. Какие существуют развивающиеся виды терапии при поздних стадиях заболевания?

При поздних стадиях применяются таргетная терапия, различные виды иммунотерапии, на стадии разработки находится генная терапия.

11. Какую терапию применяются чаще всего? Стараются ли избегать хирургического вмешательства? Насколько часто применяют органосохраняющую терапию?

Чаще всего выполняется хирургическое вмешательство - удаление патологического очага, т. е. опухоли. Как это будет выполнено – с сохранением почки или будет выполнена органоуносящая операция – решается индивидуально для каждого пациента. Всегда, если есть возможность, выбор делается в пользу органосохраняющего метода или малоинвазивной методики. Но хирургическое удаление опухоли является необходимым.

12. Какой вид хирургического вмешательства чаще практикуют при раке почки: полостная операция (открытая) или лапароскопическая?

Если имеется в виду нефрэктомия или резекция почки, как хирургические методы лечения, то во многих центрах России при раке почки выполняются лапароскопические операции. Однако, есть центры, где рак почки оперируется открыто. Это связано с недостаточной оснащенностью онкоурологических отделений лапароскопическими стойками, обученностью персонала, финансированием Центров и т.д.

В последнее время получили развитие малоинвазивные методики оперативного лечения рака почки – радиочастотная аблация, криоаблация (открытая, чрезкожная, лапароскопическая), и в ряде клиник России они широко применяются.

Новейшим перспективным методом хирургического лечения рака почки является робот-ассистированные операции.

13. Через какое время прооперированный человек может вернуться к обычной жизни и работе? От чего это зависит?

Период реабилитации зависит от стадии болезни, вида вмешательства, тяжести состояния, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, психологического настроя пациента. Большое значение в реабилитации имеют социальные факторы – уровень жизни пациента, жизненный статус, профессия и условия работы. Все очень индивидуально.

14. Существуют ли проблемы с диагностикой и лечением рака почки в РФ? Как в ближайшее время намерены их решать?

Проблемы существуют везде, и в России в том числе. Трудности могут возникнуть как на этапе диагностики, так и во время лечения. Как их будут решать – вопрос организаторам здравоохранения. Возможно, это дальнейшее развитие национальной онкологической программы, включающей в себя скрининг онкологических заболеваний, обучение специалистов по предраковой диагностике, диспансеризация населения, необходимость развития и более активное внедрение в практику онкологов таргетной терапии, оснащение онкологических кабинетов, клиник, Центров и диспансеров необходимым оборудованием и т.д.

15. Существуют ли в РФ клинические исследования отечественных препаратов для лечения рака почки?

В России есть клинические исследования по созданию отечественных таргетных препаратов, которые находятся пока в I и II фазах.

Роман Иванов, начальник медицинского отдела ОАМ «Нижфарм» в одном из своих интервью назвал причины отсутствия новых лекарственных препаратов отечественного производства. Первая проблема – отсутствие достаточного финансирования. В России бюджет на разработку и внедрение инновационного лекарственного средства (не только таргетных препаратов) составляет от 100 000 до 5 млн. долл., тогда как на Западе он на порядки выше: от 100 до 500 млн. долл. (у дженериковых компаний — 2—20 млн. долл.). И именно западные компании являются основными поставщиками инновационных лекарственных средств. Российские фармпроизводители, как правило, ссылаются на дороговизну разработки и продвижения новых препаратов, отсутствие уверенности в том, что их вложения окупятся.

Вторая проблема - в отсутствии в нашей стране структур, нацеленных на разработку инновационных лекарственных препаратов.

Лекарства, не прошедшие все фазы клинических исследований, не интересны фармкомпаниям.

По мнению директора по развитию ООО «Отечественные препараты» Андрея Белашова, в России сформировалась кризисная ситуация, когда ученые говорят, что препараты созданы и есть, а рынок их не видит. Это произошло в результате образования пропасти между наукой и маркетингом.

16. Используются ли на сегодняшний день дженерики отечественного производства? Какие? Каков процент? (Возможно, проводятся только исследования?)

Дженериков таргетных препаратов отечественного производства в России пока нет.

17. Какие существуют конечные точки исследования, которые говорили бы об эффективности таргетной терапии?

Точками исследования, определяющими эффективность таргетной терапии, являются:

  • Общая выживаемость
  • Безрецидивная выживаемость
  • Выживаемость без прогрессии

18. Какие препараты для лечения почечно-клеточного рака относятся к первой линии?

При метастатическом раке почки в качестве первой линии терапии применяются Сутент, Вотриент, Авастин+Интерферон, Торицел, Интерлейкин-2.

19. Какие линии терапии еще существуют и какие препараты к ним относятся?

Вторая линия терапии: Сутент, Нексавар, Вотриент, Афинитор.

Третья линия терапии: Сутент, Нексавар, Вотриент, Афинитор, Торицел, Авастин, ИЛ-2, ИФ.

20. Что изменилось в лечении ПКР с момента внедрения иммунотерапевтических методов?

В настоящее время рутинным методом иммунотерапии при раке почки с метастазами в легкие является неспецифическая иммунотерапия (интерфероны, интерлейкины). Однако ее эффективность не превышает 10-20%. В стадии изучения находятся:

  • адаптивная клеточная иммунотерапия с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокин-активированных киллеров (LAK), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL).
  • специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия, терапия моноклональными антителами).
  • использование дендритных клеток в вакцинотерапии больных почечно-клеточным раком.
  • Аллогенная и миниаллогенная трансплантация стволовых клеток, приводящая к развитию реакции трансплантат против хозяина / опухоли. Общий ответ на лечение при этом превышает 50%.
  • отрабатывается методика прямого интратуморального введения генов in vivo, кодирующих синтез определенных цитокинов (Ил-2, GM-CSF) или стимуляторных молекул (HLA-B7).
  • применение блокаторов различных факторов роста и ангиогенеза, участвующих в опухолевом патогенезе.

С момента введения в практику иммунотерапии у больных метастатическим раком почки, особенно с множественными метастазами в легкие, появился шанс на увеличение продолжительности жизни. В то время это был прорыв. Сейчас иммунотерапия интерфероном применяется как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими видами терапии.

21. Каковы принципы лечения метастатического ПКР в России? Насколько развито таргетное лечение?

В настоящее время таргетная терапия получает все большее распространение в России. Ее применение ограничено высокой стоимостью – далеко не все пациенты могут приобретать такие препараты.

По данным руководителя Бюро по изучению рака почки Ильи Тимофеева (выступление на медико-фармацевтическом форуме в рамках международной выставки "Аптека 2009", 08.12.2009) в России подавляющее большинство больных не получают лечение таргетными препаратами; 25% больных, которым показано лекарственное лечение, не получают его вообще.

22. Почему в России не получают таргетное лечение большинство пациентов? От чего это зависит?

Причин, по которым пациенты не получают, или несвоевременно получают таргетные препараты для лечения рака почки, несколько:

  • не все препараты для таргетной терапии входят в список ДЛО
  • высокая стоимость препаратов
  • недостаточная информированность врачей
  • недостаточное внедрение препаратов в клиническую практику
  • малое количество отечественных исследований по таргетной терапии
  • ограниченное количество отечественных препаратов для таргетной терапии

Анкетирование, которое провело Бюро по изучению рака почки в октябре 2008 года у 182 пациентов в девяти регионах и 36 городах РФ, показало, что 45% больных получали неполную информацию от медиков, а 52% не смогли ее найти и в официальных источниках. При этом 52% пациентов сами покупали препараты, а по госпрограмме смогли получить лекарства только 22% больных из тех, кому они были гарантированы. И только 7% больных получили современное лечение, поскольку стали участниками клинических исследований западных фармкомпаний.

23. Какими препаратами преимущественно лечат в России? Каков процент применения отечественных препаратов?

Чаще всего применяются Сутент, Сорафениб, Авастин. Процент отечественных таргетных препаратов 0%.

24. Есть ли будущее у фармкомпаний в сегменте препаратов для лечения почечно-клеточного рака? Кто эти производители? Импорт (РОШ, Пфайзер, Байер) или отечество (Верофарм, Микроген)

Прежде всего, необходимо наращивать отечественное производство – это возможность сделать многие препараты, применяющиеся у онкологической группы пациентов, более доступными.

Зарубежные производители, даже при развитии отечественных фармкомпаний, не потеряют своих позиций.

25. В чем суть ингибиторов ангиогенеза, применяющихся для лечения ПКР?

В развитии злокачественной опухоли выделяется фаза васкуляризации, когда происходит образование новых сосудов. В результате увеличение числа опухолевых клеток принимает экспоненциальный характер, что приводит к быстрому увеличению размера опухоли. Для опухоли неоангиогенез является необходимым условием существования, благодаря ему опухоль растет, развивается, метастазирует.

Неоангиогенез характеризуется пролиферацией эндотелиальных клеток, что происходит под действием факторов роста эндотелия сосудов – VGFR.

Ингибиторы ангиогенеза – это препараты, который угнетают (ингибируют) все семейство факторов роста эндотелия сосудов. Опухоль лишается питания и возможности существовать. Терапия имеет точную мишень, поэтому называется «таргетной».

26. Каков прогноз у пациентов, применяющих ингибиторы ангиогенеза для лечения ПКР?

На примере Сутента:

В ходе лечения пациентов препаратом Сутент наблюдалось увеличение продолжительности жизни пациентов на 28,1 месяц по сравнению с интерфероном 14,1 месяц.

В группе промежуточного и неблагоприятного прогноза медиана выживаемости без прогрессирования оказалась ниже, но также более продолжительной у больных, принимавших сунитиниб, чем у пациентов, получавших ИФН-альфа — 10,8 мес против 3,8 мес.

27. В чем механизм действия ингибиторов mTOR-киназы?

Клеточная пролиферация и ангиогенез активируются посредством передачи сигнала через тирозинкиназные рецепторы VEGF и PDGF, поэтому гиперэкспрессия этих тирозин-киназных рецепторов также является одним из механизмов роста и ангиогенеза опухоли. Рост сосудов способствует увеличению поступления в опухолевую ткань кислорода и питательных веществ,

что позволяет опухоли продолжить дальнейшее развитие. Ингибиторы mTOR-киназы темзиролимус (Торисел), эверолимус показаны к первоочередной терапии рака почки на поздней стадии вне зависимости от гистологического типа опухоли для пациентов с высоким риском.

28. Что представляют собой ингибиторы mTOR-киназы, например, темсиролимус? В каких случаях он применяется и как?

Темсиролимус — препарат, относящийся к группе ингибиторов mTOR. Темсиролимус, ингибируя тирозинкиназные пути mTOR опосредованно через Akt-сигнальные пути, снижает уровни HIF и VEGF. По химической структуре — это растворимый сложный эфир рапамицина, натуральный продукт, который был выделен в 1975 г из почвенных бактерий Streptomyces hygroscopicus, найденных на острове Рапа Нуй (остров Пасхи) – отсюда и название «РАПАмицин». Эволюция темсиролимуса в медицине такова: он был первоначально разработан как противогрибковый препарат, потом как иммуносупрессивный препарат, который применялся с целью профилактики отторжения органов после пересадки. В ходе применения рапамицина была замечена его противоопухолевая активность. А в 1990 году синтезировали производное рапамицина – темсиролимус.

Ингибиторы mTOR-киназы темзиролимус (Торисел), эверолимус показаны к первоочередной терапии рака почки на поздней стадии вне зависимости от гистологического типа опухоли для пациентов с плохим прогнозом.

В качестве монотерапии темсиролимус применяется по 25 мг внутривенно в течение 30 минут 1 раз в неделю.

29. Давно ли появились на фармрынке препараты для лечения ПКР - Афинитор, Сертикан, Вотриент?

В России таргетная терапия начала применяться с 2007 года. Приведу данные по конкретным препаратам:

  • Сутент (Сунитиниб) применяется с 2008 года.
  • Афинитор (эверолимус) – в России не зарегистрирован. Ожидается регистрация препарата в 2010 году.
  • Авастин (бевацизумаб) – применяется в России с 2008 года.
  • Вотриент (пазопаниб) – В США одобрен в 2009 году.
  • Нексавар (сорафениб) – в России есть и применяется.
  • Сертикан (эверолимус) – в России зарегистрирован и применяется в качестве иммуносупрессивной терапии при трансплантации почки
  • Авастин – есть на российском рынке.

30. Прогноз эффективности Эверолимуса (Афинитор)?

По данным последних клинических исследований, ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус) продемонстрировали высокую эффективность, безопасность, переносимость, низкую частоту развития побочных эффектов и улучшение показателей ОВ и выживаемости без прогрессирования при лечении распространенного ПКР.

Эверолимус по данным II и III фазы клинических исследований, проведенных в США, рекомендовано использовать в качестве терапии 2-й линии для лечения светлоклеточного метастатического ПКР при неэффективности ингибиторов тирозинкиназ.

31. Действительно ли Авастин является, на сегодняшний день, самым революционным таргетным препаратом в России? Какие ещё препараты аналогичного действия, могут появиться на рынке ПКР?

Авастин – моноклональное антитело, которое целенаправленно соединяется с ангиогенным фактором VEGF-A и нейтрализует его. Использовать термин «самое революционное средство» несколько некорректно, вся таргетная терапия является революционным методом лечения больных раком почки.

Какие препараты могут появиться еще – это вопрос не ко мне, а к фармкомпаниям.

32. Каков процент применения Авастина, как самостоятельно, так и с интерферонами?

Все очень индивидуально, решение в пользу монотерапии Авастином или его комбинации с интерфероном принимается лечащим врачом в зависимости от наличия к показаний.

33. Применяют ли Кселоду для лечения рака почки?

Кселода (капецитабин) относится к химиотерапевтическим препаратам. Химиотерапия не нашла широкого распространения при раке почки в связи с невысокой эффективностью. Однако, в настоящее время химиотерапевтические препараты - Капецитабин и Гемцитабин - продолжают изучаться в комбинации с иммунотерапией или таргетной терапией в рамках клинических исследований клинических исследованиях.

34. Продакт-менеджер компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош» утверждает, что препараты Авастин и Кселода позволяют значительно улучшить качество жизни многим российским больным? Так ли это? Существует мнение, что Кселода способствует развитию метастазов в печень. Каково мнение эксперта?

Дальнейшие исследования и клиническая практика покажут справедливость этих утверждений.

35. Каково будущее онкомаркеров для определения рака почки?

Разумеется, за онкомаркерами будет большое будущее. С помощью них можно определить риск развития рака почки, в некоторых случаях – диагностировать его.

В настоящее время диагностические онкомаркеры рака почки только изучаются, и в рутинной клинической практике не используются. Большой интерес представляют маркеры пролиферации - Ki67, маркеры ангиогенеза - VEGF и CD-31, маркеры апоптоза Bcl-2.

В повседневной практике при раке почки определяется щелочная фосфатаза, которая показывает вероятность метастазов в печень и кости, а также сывороточный кальций (гиперкальциемия).

36. Какова эффективность применения бифосфонатов при ПКР и метастазах?

Бифосфонаты применяются при костных метастазах. Применение Зометы в комплексе с противоопухолевой терапией позволяет стабилизировать состояние костной системы, в короткие сроки добиться уменьшения болевого синдрома, улучшения общего состояния, купировать гиперкальциемию и, как результат, обеспечить более высокий уровень качества жизни онкологических больных.

37. Какова роль обезболивающих (наркотических анальгетиков и НПВС) в лечении ПКР, как паллиативной терапии?

Обезболивающие препараты, как ненаркотические, так и наркотические, выступают в роли симптоматической терапии, позволяющей устранить или уменьшить болевой синдром, который встречается при поздних стадиях рака почки. Некоторые пациенты вынуждены постоянно принимать обезболивающие препараты, которые несколько повышают качество жизни пациентов.

38. Как самому эффективно бороться с раком?

Исключить курение, снизить вес, вести здоровый образ жизни, есть больше фруктов и овощей, меньше масла и маргарина, исключить или снизить профессиональные вредности.

39. От чего зависит выбор лечения?

Выбор метода лечения рака почки зависит от стадии заболевания, размера, расположения образования в почке, количества образований, одно- или двустороннего поражения почек, степени распространенности процесса, наличия или отсутствия метастазов, сопутствующей патологии, пожеланий пациента.

Инвестиционная привлекательность таргетной терапии (Шадёркина В. А. для РБК)

В настоящее время доля отечественных урологических и онкоурологических препаратов крайне мала по сравнению с зарубежными препаратами. Отечественных препаратов для таргетной терапии рака почки не существует вовсе. Доля импортных препаратов на коммерческом аптечном рынке составляет 75%, тогда как отечественных - лишь 25%.

Причины данной ситуации известны: высокая конкурентоспособность иностранных производителей, законодательные барьеры и препятствия на пути наших фармпредприятий, конкуренция между предприятиями внутри России, сложный переход на международные стандарты с необходимой для этого модернизацией производства и т.д. По сравнению с иностранными фармкомпаниями у нас только начинает развиваться система продвижения и реализации препаратов.

Создание лекарств – это длительный процесс, требующий значительных инвестиций. На разработку препарата-дженерика и получение лицензии уходит более трех лет и обходится этот процесс в 500-600 тысяч рублей. Это касается препаратов для общей урологии. Для таргетной терапии, вероятно, эти суммы существенно выше.

Огромная территория, большое количество населения, собственная научная база, - все это делает Россию прекрасной целью для инвестиций в маркетинговую инфраструктуру, производство и разработку лекарств. Такого мнения придерживаются многие западные фармкомпании, например, Швейцарский фармакологический концерн Novartis. По заявлению председателя компании Даниэль Вазеллы компания пойдет на российские инвестиции в течение 2-3 лет.

Главная концепция онкологии в настоящее время – выявление ключевых генов больного, которые активно работают именно в его опухоли, создание таргетных препаратов для каждого гена. Так например, в США начат пилотный трехлетний проект, нацеленный на выявление генетической составляющей в природе опухолей, с бюджетом в 100 млн долларов. А полный проект на девять лет предполагает инвестиции в исследования 1,35 млрд долларов. Средства выделяют Национальный институт рака и Национальный институт геномных исследований. Крупные фармкомпании тоже тратят миллиарды долларов. Компания «Рош» - признанный лидер на рынке онкоурологических препаратов – тратила на создание каждого таргетного препарата (например, Авастина) от одного до пяти миллиардов долларов. Однако следует еще учесть, что на разработку только одного препарата уходит примерно десять лет. Инвестиции в исследования и разработки в 2008 году в этой компании составили более 9 миллиардов швейцарских франков, а объем продаж группы компаний Рош составил 45,6 миллиарда швейцарских франков.

Почечно-клеточный рак поражает в основном пациентов среднего возраста, чаще мужчин. Это, как правило, трудоспособная, социально активная категория граждан. Поэтому инвестиции в создание таргетных препаратов всегда будут оправданы, т. к. это путь к снижению онкоурологической патологии в целом, и сохранению жизни социально необходимого индивидуума, в частности.